آنفلوآنزا در کودکان: علائم، عوارض، نحوه تشخیص و پروتکل کامل درمان

🦠 اپیدمیولوژی آنفلوآنزا

آنفلوآنزا هر ساله در قالب طغیان‌های مشخص رخ می‌دهد که عمدتاً در ماه‌های زمستان است. ویروس‌های آنفلوآنزا از فردی به فرد دیگر منتقل می‌شوند؛ اصلی‌ترین راه انتقال، تماس با ترشحات تنفسی یا اشیای آلوده است. دوره نهفتگی بیماری بین یک تا چهار روز است و میانگین آن دو روز می‌باشد.

• کودکان خردسال و کودکانی که دچار برخی بیماری‌های زمینه‌ای هستند، در معرض خطر بیشتری برای بستری شدن یا ابتلای شدید یا پیچیده به آنفلوآنزا قرار دارند، هر چند این عوارض در کودکان سالم نیز رخ می‌دهد.

• نکته مهم این است که حدود نیمی از مرگ‌های ناشی از آنفلوآنزا در کودکان، در کودکانی گزارش می‌شود که پیش‌تر سالم بوده‌اند.

🤒 علائم آنفلوآنزای بدون عارضه

علائم کلاسیک عفونت بدون عارضه با ویروس آنفلوآنزا شامل شروع ناگهانی تب، سردرد، درد عضلانی و بی‌حالی است که همراه با تظاهرات درگیر کننده دستگاه تنفسی مانند سرفه، گلودرد و آبریزش و احتقان بینی بروز می‌کند.

• با این حال، ویژگی‌های کلاسیک ممکن است در کودکان وجود نداشته باشد.

• علائم آنفلوآنزا ممکن است بیش از یک هفته طول بکشد، به ویژه در کودکان خردسال.

⚠️ عوارض شایع و جدی آنفلوآنزا

عوارض شایع آنفلوآنزا شامل عفونت گوش میانی، عفونت ریه (ذات‌الریه) و تشدید بیماری مزمن ریوی (مثلاً آسم) است.

• هم‌عفونی باکتریایی ثانویه (مانند ذات‌الریه یا باکتریمی)، که اغلب ناشی از باکتری‌های زیر است، ممکن است در کودکان دارای شرایط پرخطر یا بدون آن رخ دهد:
  S. pneumoniae = Streptococcus pneumoniae
  S. pyogenes = Streptococcus pyogenes
  S. aureus = Staphylococcus aureus

• هم‌عفونی ذات‌الریه با آنفلوآنزا و باکتری‌های ذکر شده می‌تواند به ویژه شدید و با مرگ سریع همراه باشد.

🔎 تشخیص آنفلوآنزا

ظن بالینی

در فصل آنفلوآنزا یا هنگام طغیان شناخته شده آن، عفونت ویروس آنفلوآنزا باید در موارد زیر مدنظر قرار گیرد (صرف نظر از وضعیت ایمن‌سازی علیه آنفلوآنزا یا بروز قبلی آن در همان فصل):

• شیرخواران تب‌دار.

• کودکانی با تب و شروع حاد بیماری تنفسی حتی اگر این علائم حین بستری شدن ایجاد شده باشند.

• کودکانی با تب و تشدید بیماری مزمن ریوی زمینه‌ای.

• کودکانی با عفونت ریه اکتسابی از جامعه همراه با تب.

• کودکانی با تب ($37.8^\circ C$) و سرفه یا گلودرد یا هر دو در غیاب علت شناخته شده دیگر، زمانی که ویروس آنفلوآنزا در جامعه در گردش است.

چه کسی باید آزمایش شود؟

آزمایش آزمایشگاهی برای ویروس آنفلوآنزا زمانی باید انجام شود که نتیجه آن بر تصمیم‌گیری درباره درمان، پیشگیری برای تماس‌ها، انجام سایر آزمایش‌های تشخیصی یا کنترل عفونت اثر بگذارد.

نکته: تأیید آزمایشگاهی نباید شروع درمان ضدویروسی را در افرادی که درمان برایشان اندیکاسیون دارد، به تأخیر بیندازد.

تأیید آزمایشگاهی

تأیید آزمایشگاهی عفونت با ویروس آنفلوآنزا نیازمند شناسایی پروتئین‌های ویروسی یا RNA ویروسی یا جداسازی ویروس در ترشحات دستگاه تنفسی یا نمونه‌های دیگر است. رویکرد به آزمایش بستگی به دسترس‌پذیری تست و سرعت مورد نیاز برای دریافت نتیجه دارد:

• آزمون‌های مولکولی: اگر در دسترس باشند، ما آزمون‌های مولکولی (مثلاً PCR-RT یا آزمون‌های مولکولی سریع) را به آزمون‌های شناسایی آنتی‌ژن ترجیح می‌دهیم.

• آزمون‌های شناسایی آنتی‌ژن: این آزمون‌ها (مانند ایمونوفلورسانس مستقیم و غیر مستقیم یا تست‌های سریع سنتی تشخیص آنفلوآنزا [RIDT]) می‌توانند در صورت در دسترس نبودن آزمون‌های مولکولی به کار روند. با این حال، در بیماران بستری نتایج منفی ایمونوفلورسانس آنتی‌ژنی و RIDTهای سنتی باید با آزمون‌های مولکولی تأیید شوند.

• در دوره‌های افزایش فعالیت آنفلوآنزا، بیماران با نتایج منفی تست‌های شناسایی آنتی‌ژن نیز ممکن است نیازمند تأیید با آزمون‌های مولکولی یا کشت ویروس باشند.

💊 مدیریت و درمان آنفلوآنزا

اقدامات عمومی و حمایتی

• ناراحتی‌های مرتبط با آنفلوآنزا مانند تب، سردرد، فارنژیت و یا درد عضلانی را می‌توان با استامینوفن یا داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی مثل ایبوپروفن درمان کرد.

• مدیریت علامتی سرفه و رینیت مشابه سرماخوردگی معمولی است.

• اندیکاسیون‌های بستری شامل دشواری در تنفس، کاهش سطح هوشیاری، بیماری پیشرونده، بدتر شدن بالینی، دهیدراتاسیون یا ناتوانی در حفظ هیدراتاسیون از راه خوراکی، تشدید بیماری‌های مزمن زمینه‌ای یا بروز عوارض جدی (مثلاً میوکاردیت، آنسفالیت، عوارض دستگاه تنفسی تحتانی) است.

مزایای بالقوه درمان ضدویروسی

اگر درمان ضدویروسی ظرف ۴۸ ساعت از شروع بیماری آغاز شود، مدت علائم آنفلوآنزا را تقریباً به اندازه یک روز کوتاه می‌کند. شواهد محدودی نشان می‌دهد که ممکن است عوارض دستگاه تنفسی تحتانی، بستری شدن، بیماری شدید و مرگ را نیز کاهش دهد.

اندیکاسیون‌های درمان ضدویروسی و رژیم‌های ترجیحی

تصمیم‌گیری درباره درمان ضدویروسی برای کودکان با آنفلوآنزای تأیید شده یا احتمالی باید مستقل از وضعیت دریافت واکسن فصلی آنفلوآنزا باشد و بدون انتظار برای نتایج آزمایش ویروسی:

۱. بیماری شدید

برای کودکانی با آنفلوآنزای تأیید شده یا احتمالی و بیماری شدید (مثلاً بستری، دارای عوارض جدی مانند میوکاردیت یا آنسفالیت، یا دارای وخامت پیشرونده بالینی) درمان ضدویروسی توصیه می‌شود.

• ما اُسلتامیویر را نسبت به سایر عوامل ضدویروسی پیشنهاد می‌کنیم. پرامی‌ویر داخل وریدی برای بیمارانی که تحمل درمان خوراکی را ندارند، جایگزین مناسبی است.

۲. بیماری غیر شدید (سرپایی)

برای کودکانی که به صورت سرپایی با آنفلوآنزای تأیید شده یا احتمالی و بیماری غیر شدید مراجعه می‌کنند:

• اگر در معرض خطر بالا برای بیماری شدید یا پیچیده هستند، درمان ضدویروسی پیشنهاد می‌شود.

• اگر در منزل فردی زیر ۶ ماه سن یا فردی با خطر بالای آنفلوآنزای شدید یا پیچیده زندگی می‌کند، درمان ضدویروسی پیشنهاد می‌شود.

• اگر در هیچ یک از گروه‌های فوق نیستند و مدت بروز علائم $< 48$ ساعت است، درمان ضدویروسی را به صورت مورد به مورد و با تصمیم‌گیری مشترک با مراقبان (با در نظر گرفتن منافع و خطرات درمان) پیشنهاد می‌کنیم.

گزینه‌های درمان ضدویروسی برای آنفلوآنزای غیر شدید عبارت‌اند از: اُسلتامیویر (برای سن ≥۲ هفته)، زانامیویر (برای سن ≥۷ سال)، بالوکساویر (برای سن ≥۵ سال) و پرامی‌ویر (برای سن ≥۶ ماه). انتخاب دارو به سن، وضعیت بالینی و ترجیح بیمار یا مراقب بستگی دارد.

زمان‌بندی و شکست درمان

• زمان‌بندی: درمان ضدویروسی باید هر چه زودتر آغاز شود؛ ایده‌آل آن $< 48$ ساعت از شروع علائم است.

• شکست درمان: ارزیابی و مدیریت بیمارانی که بدتر می‌شوند یا به درمان ضدویروسی پاسخ نمی‌دهند باید فرد محور باشد. علل احتمالی شکست درمان شامل عفونت با ویروس مقاوم به دارو و بروز عارضه (مثلاً میوکاردیت، آنسفالیت، هم‌عفونی) است.